Antrag auf Fördermitgliedschaft

 

 

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Name/Vorname

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Straße/Hausnummer

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PLZ/Ort

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Telefonnummer für Rückfragen

Ich möchte Fördermitglied werden.
Ich zahle einen Jahresbeitrag von

€__________________
(mindestens € 30,-)


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Unterschrift



Vertrauensgarantie: Mir ist bekannt. dass ich meinen Beitritt innerhalb von 10 Tagen schriftlich beim Homöopathie Forum e.V., - Fördermitglieder -, Grubmühlerfeldstr. 14b, 82131 Gauting, widerrufen kann. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung. Dies bestätige ich durch meine zweite Unterschrift:


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Ort, Datum, Unterschrift


Einzugsermächtigung

Ich bin damit einverstanden, dass das Homöopathie Forum e.V. meinen jährlichen Fördermitgliedsbeitrag per Lastschrift von meinem Konto einzieht. Der erste Beitrag gilt bis zum Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres. Weitere Beiträge werden jährlich zum Jahresanfang eingezogen. Eine Kündigung der Fördermitgliedschaft ist jeweils bis 6 Wochen vor Jahresende möglich (schriftlich an die Geschäftsstelle)


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Konto-Nummer                              Bankverbindung                         Bankleitzahl


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Ort, Datum, Unterschrift

 

Drucken Sie diese Seite bitte aus und faxen Sie an das Homöopathie-Forum,
Telefax: 089/ 89 99 96-10
oder senden sie per Post an:
Homöopathie Forum e.V., Grubmühlerfeldstr. 14 b, 82131 Gauting